一套能读取、校验并裁定医疗理赔的智能体系统。常规理赔数分钟内完成结算；复杂理赔送达处理人员时，证据已整理就绪。
68%理赔自动裁定占比
4min处理时间中位数 · 此前以天计
12k+每年经系统处理的理赔量
虚线数字为占位数据，待项目数据确认后更新。
挑战
每份理赔都靠人工读取、核对与裁定
理赔以 PDF、电子邮件和扫描信件的形式送达。每一份都需要人工读取、在多个系统间交叉核对并作出裁定：单份理赔耗时数天，结果不一致，积压案件更让资深处理人员被常规工作占满。
该信托机构需要让常规理赔在无人干预的情况下自动流转，并让复杂理赔连同上下文一起送达合适的人。
系统上线前
处理时间中位数9 天
人工审核的理赔占比100%
每份理赔涉及的系统数5
系统如何运作
六个阶段，一条流水线
01接收
接收与数字化
LLM 抽取层将每份来件解析为结构化的理赔记录。
输出结构化理赔记录
02校验
校验与补全
与会员资格、保障范围和费率表交叉核对。缺失信息会自动发起补交请求。
输出校验完成的理赔 + 证据包
03评分
风险与异常评分
每份理赔都会就异常、费率偏差和复杂度进行评分。每个分数都可解释。
输出可解释的风险画像
04裁定
理赔裁定
处于信托机构设定阈值内的理赔自动结算：决定、理由和付款指令均由智能体起草。
输出决定 + 书面理由
05分派
分派与升级
被标记的理赔会连同证据、风险画像和评估草案送达合适的处理人员。每份理赔到达时都已带齐上下文。
输出按优先级排序的处理队列
06审计
审计与学习
每一步都按 IG 标准实时记录。处理人员的改判会反馈到模型中。
输出完整审计记录
系统实战
看它如何运作
claims-agent · simulated trace● processing
0本次会话的理赔数
0自动结算
0转交处理人员
0%自动结算率
处理人员只会看到需要人工判断的理赔。
成果
生产环境中的改变
68%自动裁定
常规理赔零人工干预即可结算。
4min处理时间中位数
此前每份理赔需耗时数天。
42%单件理赔成本下降
处理人员的时间转向复杂案件。
0剩余积压
上线期间即已清零。
100%决定附带审计记录
在决定作出时即时写入，而非事后补建。
100%决定可解释
每个评分与每笔结算都附有理由。
虚线数字为占位数据，待项目数据确认后更新。
技术栈
系统的运行基础
模型与智能体
- LLM 文档抽取
- 理赔裁定智能体
- 异常与风险模型
- 可解释性层
平台
- Databricks lakehouse
- Unity Catalog
- Azure
- 符合 IG 标准的数据处理
运维
- 人工参与的审核
- 评测套件
- 阈值控制
- 完整审计日志